门诊来了个「被下药」的老太

近日门诊，一位老年患者在家属的陪同下前来就诊。患者和家属都很紧张，一进门就说「医生，我妈是不是被下药了，就网上说的那种听话药水」

在耐心的引导下，终于说清了事情的经过。

「失忆」了，是不是被下药了？

某天早上，患者起床后，和平时一样出门散步。路上碰到了一位朋友，得知对方没有吃早饭，就结伴去吃早饭。吃完饭后，患者付了两人的早餐费。之后两人又一起去附近公园逛逛，这么一逛就快到中午了。

突然，患者像是从梦中惊醒，问她的朋友「我们怎么在一起啊？」

患者的朋友把她护送回家，仔细询问才知道，患者忘记了从出门后不久到公园这几个小时内发生的所有事情！

事情发生后，家属猜测患者是不是中了网络流传的「听话药水」。传言这种药水闻一闻，就会听别人的指挥，按照别人说的去做。

熟人犯罪？

作为一名医生，虽然不懂破案，但还是知道，犯罪总得有犯罪动机吧？患者和她的朋友虽说不常见面，但是关系还好，没有什么利益冲突。如果仅仅是为了一顿早餐的钱未免太过匪夷所思了吧。

询问患者的朋友了解到，患者失忆的这段时间内，表情和言语有些不太正常。但是由于她们并不经常见面，所以患者的朋友也没有多想。

这是什么疾病？

到底有没有「听话药水」，我们不多讨论。既然到了神经科门诊，还是要考虑「失忆」可能是什么疾病导致的。进行了简单的神经系统查体，并未发现异常。

首先想到的是癫痫的复杂部分性发作，可以有类似的症状。但是这个发作的时间有点长，并且症状也不是典型的症状。

再考虑患者的症状，符合神经科「短暂性全面遗忘」的表现。

《神经病学第 8 版》第 192 页的椎基底动脉系统 TIA 部分，这样描述「短暂性全面遗忘」：发作时出现短时间记忆丧失，对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，一般症状持续数小时，完后完全好转，不遗留记忆损害。

MRI 的意外发现

针对患者的这种情况，查个头 MRI 检查合情合理。而正是这个普通的 MRI 检查，有了意外的发现。

DWI 上很清楚的显示出，脑内有急性脑梗死。不知道诸位知不知道上图所示的弥散受限的部位叫什么？

没错，这就是穹窿柱（column of the fornix）。穹隆（fornix）是起自海马内侧的投射纤维，弓形向后上至胼胝体下方，在中线两侧合成穹隆体，再向前分开形成两侧的穹隆柱，分别止于乳头体。

穹窿柱的损害会导致「短暂性全面遗忘」吗？

理论上讲，有这种可能，因为穹隆联系的是海马的投射纤维，海马在记忆和情感等发挥重要作用，穹隆的损害就可能导致记忆障碍。

查找文献，还真是有这样的报道。

2015 年，Mihir Gupta 等报道过一例穹隆急性梗死导致的短暂性全面遗忘的病例[1]。

⬆︎⬆︎文献 1

还有更多的报道提示，前交通动脉瘤的患者，在术后出现了短暂性全面遗忘[2-4]。

原来，前交通动脉发出的胼胝体下动脉（subcallosal artery）供应穹隆柱和胼胝体膝部，该动脉的堵塞就可能会导致穹窿柱的急性脑梗死，而穹窿柱的梗死可引起「短暂性全面遗忘」。

⬆︎⬆︎文献 2

正常情况下，胼胝体下动脉可以从 DSA 或 CTA 上看到。如下图所示的 CTA 结果，可以看到胼胝体下动脉与一个前交通动脉瘤关系密切。

⬆︎⬆︎文献 2

这种情况下，进行动脉瘤栓塞就有可能会导致穹窿柱的缺血。

真相原来是这样啊

至此，本例患者奇怪的临床症状就不难理解了。该患者是由穹窿柱急性脑梗死导致的「短暂性全面遗忘」。

症状逻辑是：

「前交通动脉」发出的「胼胝体下动脉」闭塞，导致「穹隆急性脑梗死」，导致「短暂性全面遗忘」。

下面如何进一步处理并不复杂。

但是估计会有人有疑问了，为什么这个脑梗死仅仅是导致的暂时性的神经功能缺损？为什么会在短时间内完全恢复正常？

这个问题的答案我也不清楚，人脑是神秘的，其中有太多我们未知的东西。

写在最后

上面就是在临床工作中遇到的一个普通的病例，仔细的探究下去其中还是有很多有意思的东西。临床中，很多东西并非罕见，而是遇到后你我常常忽视了而已。你说呢？

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编辑 | 王弘

投稿 | [e-mail]

题图 | 站酷海洛

参考文献

1. Gupta M, Kantor M A, Tung C E, et al. Transient global amnesia associated with a unilateral infarction of the fornix: case report and review of the literature[J]. Frontiers in neurology, 2015, 5: 291.

2. Meila D, Saliou G, Krings T. Subcallosal artery stroke: infarction of the fornix and the genu of the corpus callosum. The importance of the anterior communicating artery complex. Case series and review of the literature[J]. Neuroradiology, 2015, 57(1): 41-47.

3. Mugikura S, Takahashi S. Infarction in the pars libera of the column of fornix including pre (cholinergic)-and post (circuit of Papez fiber tracts)-commissural fibers causes “basal forebrain” amnesia[J]. Neuroradiology, 2015, 57(7): 757-759.

4. Mugikura S, Kikuchi H, Fujii T, et al. MR imaging of subcallosal artery infarct causing amnesia after surgery for anterior communicating artery aneurysm[J]. American Journal of Neuroradiology, 2014, 35(12): 2293-2301.

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